会員申込　※の項目は必須入力です
会員ご氏名(漢字) ※ 　姓 名	生年月日 ※ 年 月 日
	性別　男性　女性
会員ご氏名(ふりがな) 　姓 名
ご自宅住所　〒 　 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　（マンション・アパート・ビル名）
ご自宅TEL ※	日中連絡先TEL
ご自宅FAX	携帯TEL
Eメールアドレス 　 @
お届け先住所　〒 　 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　（マンション・アパート・ビル名）
お届け先TEL	お届け先様との関係
お支払い方法（申込後一週間以内に振込くださるようお願いいたします） 　 　 A.通常コース6ヶ月前払い 35,400円 　　 B.通常コース1年分前払い 70,800円 C.小家族コース6ヶ月前払い 21,000円 　　 D.小家族コース1年分前払い 42,000円 E.アラカルトコース6ヶ月前払い 35,400円 　　 F.アラカルトコース1年分前払い 70,800円
郵便局でのお振込 　　　口座記号番号02210-1-89819 　銀行でのお振込 　　　みずほ銀行秋田支店　普通1187065 　　　カブシキガイシャ　オガコウギョウシャ
当ホームページを何で知りましたか？ 　（例：GoogleやYahooで検索して・誰かの紹介で【紹介者名】等)
通信欄（何かございましたらご記入ください）

会員のお申込者が未成年の場合には5月のお酒は販売できませんので別の商品をお届けします。予めご了承ください。

※未成年者の飲酒は法律で禁止されています。

お客様の個人情報のお取り扱いについて 当社は、個人情報保護法を尊重し、なまはげ宅配便に関するご案内・ご提供・お客様への商品のお届けおよびお客様に有益と思われる情報の提供などのために、お客様の個人情報を利用させていただきます。